La fisioterapia dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (riabilitazione LCA)

Le lesioni dei legamenti del ginocchio sono traumi piuttosto frequenti in chi pratica sport nei quali vi sono importanti sollecitazioni di questa parte del corpo. Chi pratica il calcio o lo sci· può andare soggetto a tali lesioni· che, in alcuni casi , possono essere risolti esclusivamente tramite un intervento chirurgico.

L'intervento viene praticato con minima invasività per il paziente e con una breve permanenza nella struttura ospedaliera mentre comporta l'esigenza di sottoporsi ad un percorso di riabilitazione la cui durata è influenzata in modo significativo dal protocollo fisioterapico adottato.

Diviene quindi importante predisporre un protocollo riabilitativo che non sia costituito da uno schema rigidamente standardizzato: il percorso della  rieducazione dell'arto, pur attenendosi alle linee guida individuate dalla comunità scientifica, deve essere adattato ai singoli casi in base alle esigenze specifiche ed alle caratteristiche del paziente.

Una buona preparazione all’intervento (fase pre-operatoria), caratterizzata dal mantenimento o dal ripristino del movimento muscolare e di lunghezze muscolari adeguate, risulta essere molto importante al fine di evitare rallentamenti nel corso della messa in atto del programma riabilitativo.

Il percorso di riabilitazione

1° settimana

L’obiettivo primario in questa fase è il recupero dell movimento dell'articolazione attivo (volontario) e passivo (provocato dal fisioterapista) portando l'arco del movimento a circa 90°, ponendo particolare attenzione  alla estensione ed al mantenimento del trofismo (capacità di movimento) muscolare:

Esercizi:

• Contrazione isometrica quadricipite (nei primi giorni si possono concedere 5° - 10° di flessione)
• Flessione di anca a ginocchio esteso (sollevare il tallone di circa 20 cm)
• Flesso – estensione attiva di caviglia
• Flessione attiva – attiva/assistita di ginocchio (0° – 90°) con tallone che scivola sul lettino (Pz. supino). (Da evitare se il prelievo del  tendine è avvenuto dai Mm. Semitendinoso e Gracile)

• Tavoletta propriocettiva in posizione seduta
• Salire lentamente su un gradino alto da 2 a 4 pollici
• Rieducazione alla deambulazione con bastoni canadesi in 3 tempi

Allungamenti:   

• Muscoli Ischio-Crurali
• Muscolo Tricipite Surale
• Muscolo Quadricipite
• Muscolo Ileo-Psoas
• Muscoli Glutei (Grande – Medio - Piccolo)

Controllo della funzionalità dell'arto:

• Mobilizzazione passiva – attiva/assistita con raggiungimento graduale dei 90° nel corso della 1° settimana
• Mobilizzazione rotula (fig.2)
• Kinetech 0° - 20° al primo giorno post-operatorio fino a 0° - 90° al termine della settimana
• Ginocchiera bloccata (a discrezione del medico chirurgo)

Controllo versamento e dolore: 

 Si tratta di accorgimenti che possono essere utilizzati lungo tutto il decorso post-operatorio e, in particolare, al termine delle sedute riabilitative o di un allenamento

• Arto in posizione antideclive
• Crioterapia
• Linfodrenaggio
• Ankle pumps
• Farmaci antinfiammatori

Carico:

• Progressivo seconda le indicazioni del chirurgo e la tolleranza del paziente

2° - 3° settimana

La scheda riguardante la riabilitazione nella prima settimana post-operatoria vede l’aggiunta di alcuni esercizi svolti attivamente dal paziente e dall’incremento progressivo della flessibilità dell'articolazione.

Molto importante la somministrazione precoce di esercizi propriocettivi (miglioramento della percezione dell'arto)  finalizzati a migliorare la postura, la consapevolezza del proprio arto (sia nella statica che nella fase dinamica del passo), ed il conseguente senso di maggior sicurezza del paziente.
Al termine della 3° settimana, salvo complicazioni, viene abbandonato l’utilizzo del kinetech:

Esercizi:

• Estensione di ginocchio in posizione seduta per una flessione di 90° - 45° (fig.3)
• Flessione di entrambe le ginocchia (Mini-squat) partendo progressivamente da pochi gradi fino a 30° in piedi con appoggio su due bastoni canadesi
• Rinforzo Mm. Adduttori (Paziente supino con ginocchia flesse effettua contrazioni isometriche stringendo tra le ginocchia uno spessore)
• Rinforzo Mm. Abduttori (Paziente supino apre le ginocchia flesse venendo ostacolato dal terapista o da un elastico che avvolge le cosce a livello distale)
• Tavoletta propriocettiva in piedi
• Traiettorie con l’arto operato in posizione seduta / in piedi
• Flessione attiva di ginocchio ad anca estesa, in piedi
• Estensione di anca a ginocchio esteso, in piedi
• Esercizi di equilibrio con spostamento del carico lateralmente e avanti/dietro, in piedi
• Cyclette fuori carico a sellino alto; la pedalata è lenta e avviene spingendo sul pedale con la punta del piede

Allungamenti:

• Seguendo il programma della 1° settimana verrà fatta particolare attenzione per il Muscolo Quadricipite che oltre ad essere spesso accorciato, soprattutto nel caso di prelievo  del tendine rotuleo, può essere sfruttato per guadagnare gradi di flessione del ginocchio

Controllo della funzionalità dell'arto:

• Mobilizzazione passiva – attiva/assistita con raggiungimento graduale di 125° al termine della 3° settimana
• Verificare la mobilità del Perone
• Kinetech 0° - 90°/100°
• Pompage articolare anca e caviglia

Carico:

• Progressivo seconda le indicazioni del chirurgo
• Rieducazione alla deambulazione con bastoni canadesi in 2 tempi (solitamente l’utilizzo delle canadesi non và oltre le 2 settimane)
• Test di carico (utilizzare due bilance al fine di valutare come il peso venga distribuito nei 2 arti)

4° - 5° settimana

Questa fase del piano riabilitativo è di particolare importanza sia per gli aspetti articolari che muscolari; il'angolo di movimento che l'articolazione deve raggiungere alla 5° settimana è di circa 135° .

La stabilità dell’impianto dovrebbe permettere un graduale aumento di carico.

La somministrazione di esercizi propriocettivi (migliorare la consapevolezza del proprio arto) è molto importante dato che il carico è completo e si ricerca una postura ed un’andatura normale.

Il lavoro aerobico, svolto in gran parte attraverso l’utilizzo di cyclette e tapis roulant, permetterà un aumento delle performance sulla durata. Anche in questo caso aggiungeremo ulteriori esercizi:

Esercizi:

• Flessione di anca a ginocchio esteso utilizzando un peso di 2 – 3 kg da applicare distalmente alla coscia (fig.4)
• Flessione di entrambe le ginocchia (Mini-squat) gradualmente fino a 45°, in piedi e con un eventuale appoggio
• Leg-press (90° - 45°)
• Estensione di ginocchio in posizione seduta con angolazioni dell'arto di 90° - 30°
• Sollevamenti sulle punte dei piedi, inizialmente poggiando le mani x stabilizzarsi, in seguito cercando di staccarle dalla superficie in questione mantenendo l’equilibrio. L’esercizio può essere proposto anche sul solo arto operato
• Affondi anteriori (fig.5)
• Tube walking
• Esercizi di equilibrio sulla sola gamba operata
• Esercizi in acqua (in piedi con acqua fino al torace)
• Flessione - estensione, adduzione – abduzione di anca a ginocchio esteso
• Flessione di ginocchio ad anca estesa
• Simulare deambulazione (water walking)
• Cyclette fuori carico a sellino alto; la velocità della pedalata viene incrementata gradualmente e avviene spingendo sul pedale con la punta del piede

Controllo articolarità:

• Mobilizzazione passiva – attiva/assistita con raggiungimento graduale di un angolo di 135°
• Allungamenti

Carico:

• Completo, con una deambulazione normale
• Controllo / correzione dello schema del passo

6° - 12° settimana

Dalla 6° settimana possiamo iniziare ad applicare una leggera resistenza, incrementando al tempo stesso il numero delle ripetizioni.

Molto importante sarà il dosaggio di esercizi aerobici / anaerobici, selezionati seconda l’attività specifica che dovrà svolgere il paziente.

Il lavoro sulla propriocezione (consapevolezza del proprio arto), in parte già proposto precedentemente, permetterà di aumentare l'efficacia della terapia. La gran parte degli esercizi proposti saranno selezionati tra quelli descritti precedentemente seconda il caso in questione, con l’aggiunta di quelli di seguito riportati.

Esercizi:

• Flessione di entrambe le ginocchia (squat) gradualmente fino a 45°, in piedi e con un eventuale appoggio
• Estensione di ginocchio in posizione seduta con angolazione dell'arto da 90° a 0° (senza pesi!)

  

• Partendo dall’esercizio precedente, possiamo chiedere la contemporanea flessione di anca per potenziare il Muscolo Retto Femorale in bi-articolarità

• Sollevamenti sulla punta del piede della gamba operata, inizialmente con appoggio e poi senza
• Step / Salire le scale (attenzione alla discesa che sarebbe preferibile con appoggio!)
• Leg press (90° - 20°) (fig.6)
• Rinforzo eccentrico del quadricipite (fig.7)

Esercizi in acqua:

• Iniziare il programma di nuoto (dorso, stile libero, NO rana!)
• Cyclette a sellino alto con leggera resistenza per almeno 10 minuti, spingendo sul pedale con la punta del piede
• Tapis Roulant, deambulazione lenta
• Esercizi atti a migliorare la propriocezione (esercizi di equilibrio e deambulazione, eventualmente da proporre ad occhi chiusi, tavoletta propriocettiva in piedi sull’arto operato)

Controllo articolarità:

• Mobilizzazione passiva (utile al fine di valutare la funzionalità del ginocchio operato e confrontarlo con il ginocchio sano) – attiva/assistita sfruttando l’intero angolo di articolazione raggiunto

Allungamenti:   

• Si continua con il programma precedentemente descritto.

Carico:

• Come detto, continuiamo con la progressione di carico.

13° settimana dopo l’intervento

Dal 3° mese la rieducazione verrà orientata in modo specifico all’attività praticata, ponendosi come obiettivo il ritorno al precedente livello di efficienza fisica. Fondamentale è la valutazione di alcuni fattori necessari per l’avvio di questa fase:

• Valutazione dell’assorbimento di stress articolare
• Test isocinetico del muscolo
• Valutazione manuale della stabilità articolare
• Valutazione funzionale dell’arto operato

Esercizi:

• Se l’arto operato è stabile e ha raggiunto  lo 80 - 85% della forza dell’arto sano , può essere proposta una corsa su superficie morbida e non sconnessa (pista, terra, erba) adattando la durata alle capacità del paziente
• Flessione di entrambe le ginocchia (squat) gradualmente fino a 90°, in piedi
• Leg press (90° - 0°), anche utilizzando il solo arto operato
• Affondi sul solo arto operato
• Esercizi in acqua (come descritto in precedenza)
• Cyclette con resistenza
• Tapis Roulant (anche in salita)
• Esercizi propriocettivi

Quando il soggetto è in grado di correre per 4 – 5 km senza disturbi, possono essere proposti esercizi che vadano ad agire sull’agilità:

• Corsa sul posto a ginocchia alte
• Corsa in cerchio
• Percorso di slalom
• Corsa laterale
• Partenze sprint con lente decelerazioni
• Corsa con cambi di direzione progressivamente più marcati (anche a comando)

Conseguite buone capacità di controllo nelle precedenti attività, la riabilitazione si completa con esercizi eseguiti con un piede od entrambi i piedi di salto e di pliometria:

• Saltelli dapprima sul posto, poi avanti/indietro/di lato
• Salto della corda
• Scale in salita
• Brevi sprint intervallati da saltelli
• Esercizi tecnici specifici dello sport praticato

Allungamenti:

Continuiamo con il programma precedentemente descritto.

Carico:

•  Il carico, al traguardo del 6° mese circa, deve permettere al paziente il ritorno al attività precedentemente svolta

Prof. Fabio Cerza

Physiolab Roma
Fisioterapia e Riabilitazione
Clinica Villa Salaria