La spalla è l’articolazione più mobile del nostro corpo, per questo può risultare a volte più instabile e più esposta all’insorgenza di varie patologie.

Sono numerose le problematiche che si verificano a carico della spalla, in questo testo parleremo della sindrome da impingement e delle lesioni tendinee.

Le due problematiche sono strettamente legate tra loro. La sindrome da impingement è una riduzione dello spazio presente tra l’acromion e la testa omerale, in questo spazio scorre il tendine del sovraspinato. Questa riduzione può portare ad una irritazione del tendine del sovraspinato che con il tempo si può lesionare e rompere.

La cuffia è formata da 4 tendini dei muscoli rotatori che sono adesi alla capsula articolare, sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare. Il sovraspinoso abduce e ruota esternamente il braccio, il sottospinoso e il piccolo rotondo ruotano esternamente il braccio mentre il sottoscapolare lo ruota internamente. Un muscolo di fondamentale importanza per la spalla è il deltoide, che ha la funzione di abdurre e far risalire la testa dell’omero, mentre i muscoli della cuffia hanno il compito di abbassare la testa dell’omero. Questa coppia di forze opposte favorisce la rotazione esterna.

Cos’è la sindrome da impingement sub-acromiale?

Come abbiamo già detto, lo spazio presente tra l’acromion e la testa omerale è fondamentale per il passaggio del muscolo sovraspinoso. In questa porzione anatomica è presente anche la borsa sottodeltoidea. Queste strutture sono molto ben innervate dalle fibre nocicettive e possono subire compressione o irritazione nel caso in cui questo spazio è ridotto, provocando una sintomatologia dolorosa della spalla. I movimenti più limitati sono quelli di flessione sopra la testa e le rotazioni. Chi ha questa patologia avrà difficoltà a pettinarsi o ad allacciarsi il reggiseno. Spesso, il dolore alla spalla porta ad un compenso cervicale e dorsale, instaurando dei dolori di origine muscolare anche su queste strutture.

La sindrome da impingement viene attivata dalla risalita della testa dell’omero che si avvicina alla parte inferiore dell’acromion, questo provoca problemi di movimento, irritazione della borsa sotto-deltoidea e compressione del tendine del muscolo sovraspinoso. Questa condizione porta a modificare il movimento fisiologico, che risulta dolente nell’esecuzione e causa l’instaurarsi di attività compensatorie, attivando dei muscoli non predisposti ad effettuare quel tipo di gesto, provocandone lo stato di tensione.

I fattori scatenanti possono essere molteplici
• La perdita di idratazione della borsa sottodeltoidea, che perde il suo volume e trofismo e non è più in grado di attutire le compressioni causate dal movimento;
• Le posture in cifosi con chiusura della spalle in avanti possono essere predisponenti per una sindrome da impingement;
• La debolezza dei muscoli rotatori che lascia posto all’attività del deltoide, traslando la testa dell’omero verso l’alto.
La sindrome da impingementi può associarci a lesione di uno o più tendini che fanno parte della cuffia dei rotatori.

Lesioni tendinee: cosa sono e come riconoscerle

I pazienti che hanno una lesione di cuffia importante di solito mostrano il segno dello shrug detto anche spalluccia, la testa dell’omero viene fatta risalire dall’azione del deltoide che non e più contrastato dalla coppia di forza dei muscoli depressori e rotatori della cuffia. Nei casi di rottura dei muscoli della cuffia, l’azione del deltoide prende il sopravvento facendo risalire la testa dell’omero. I muscoli della cuffia fungono anche da cuscinetto spaziatore, lo spazio sotto l’acromion è occupato dal tendine del sovraspinoso. Nei casi di lesione di questo tendine si possono avvertire degli scrosci articolari perché viene a mancare la funzione stabilizzatrice. Nei casi di lesione di sovraspinoso e sottospinoso, in rx si può notare una riduzione dello spazio sub-acromiale di circa il 30%, se la lesione si estende anche al sottoscapolare questo spazio si riduce di più del 60%.

Quali sono i sintomi?

Chi ha una lesione di questi tendini, presenta una limitazione dell’articolarità attiva, il movimento del braccio è limitato quando si muove attivamente, mentre l’articolarità passiva risulta essere completa. Nei casi di lesione o rottura, i movimenti attivi oltre ad essere limitati risultano dolorosi. Il dolore si presenta spesso nella parte anteriore della spalla, può essere più o meno localizzato e si può estendere verso il braccio. Nei casi di forte infiammazione il dolore è anche notturno e si presenta quando ci si poggia sulla spalla, principalmente nei movimenti di rotazione perché sono quelli che provocano maggiore contatto tra le strutture. In genere, le posizioni meno dolorose nei casi di lesione del sovraspinato sono con il braccio a penzoloni fuori dal letto, con il braccio sopra la testa o in decubito laterale sul lato sano e con un cuscino sotto il braccio. Le posizioni che provocano più dolore sono quelle in appoggio.

Quali sono i fattori scatenanti?

Le persone più colpite sono gli sportivi e chi effettua un lavoro pesante che porta a caricare le braccia oltre i 90°.
La genesi delle patologie di cuffia è multifattoriale:
• Genetica
• Invecchiamento (dopo i 60 anni circa il 47% delle persone presenta un assottigliamento del tendine del sovraspinoso)
• Grandi fumatori.

Diagnosi

Attraverso l’anamnesi si cerca di capire quali possono essere stati i fattori scatenanti: tipo di lavoro, di attività sportiva, traumi o posture alterate.
Verranno effettuati dei test che andranno a valutare l’escursione articolare, la forza, la resistenza e nello specifico lo stato dei tendini della cuffia. Risulta essere utile la valutazione della risonanza magnetica per poter studiare o stato anatomico dei tessuti molli.

Trattamento

Si agisce in base allo stato anatomico della spalla e alla severità della patologia. Il trattamento si divide in:
• Chirurgico: nei casi di rottura ampia dei tendini e di età giovane;
• Conservativo: in tutti gli altri casi.

Trattamento chirurgico

Se il dolore è sempre presente, il soggetto è giovane, la limitazione di forza e movimento è severa si intraprende la strada del trattamento chirurgico. La lesione tendinea non ripara da sola e può accentuarsi nel tempo, la retrazione del tendine lesionato aumenta fino a diventare inoperabile (le fibre muscolari si trasformano in tessuto grasso). La maggior parte di questi interventi viene fatta in artroscopia.

Trattamento conservativo

Si può dividere in due fasi:
• La prima ha come obiettivo diminuire il dolore con ghiaccio, terapie fisiche ed evitando i movimenti che scatenano la sintomatologia;
• La seconda fase è volta a migliorare la stabilità e ridurre il conflitto sub-acromiale, ristabilendo la posizione anatomica dei capi articolari e il riequilibrio delle catene muscolari.

Le terapie fisiche andranno selezionate in base al tipo di effetto biologico necessario in baso allo stato della malattia (acuta o cronica). Verranno utilizzati macchinari con effetto antiinfiammatorio come laser e tecar per le fasi iniziali in cui è predominante l’infiammazione. Per le situazioni croniche, invece, macchinari ad effetto bio-stimolante come ultrasuoni e onde d’urto.

Nelle fasi successive sarà necessario intervenire tramite la terapia manuale, esercizi volti a migliorare il tono-trofismo muscolare e la correzione dei fattori predisponenti come l’ipercifosi dorsale. Proposta di trattamento:
• Esercizi pendolari di Codman, che consentono di mobilizzare l’articolazione gleno-omerale attraverso un’azione traente evitando così i movimenti che provocano il dolore;
• Rinforzo selettivo degli stabilizzatori scapolari;
• Esercizi volti al rinforzo dei muscoli rotatori con l’utilizzo di elastici;
• Stretching dei muscoli pettorali;
• Stretching del deltoide;
• Allungamento dei muscoli intra ed extra rotatori.

L’impingement è una problematica insidiosa che se viene sottovalutata tende a cronicizzarsi e predispone il soggetto a lesioni tendinee. Ormai è risaputo che il riposo passivo non migliora l’evoluzione della patologia. Risulta necessaria una tempestiva valutazione ortopedica o fisiatrica per intraprendere un eventuale percorso riabilitativo.
Nel caso in cui il trattamento di elezione è quello chirurgico, seguiterà a questo un periodo di riposo con il tutore, successivamente il fisioterapista potrà iniziare a mobilizzare passivamente l’arto per poi passare alla terapia completa di esercizi e trattamento manuale.

Alice Buccher
Fisioterapista Physiolab Roma