Gravidanza e pavimento pelvico

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La gravidanza rappresenta un momento unico e prezioso nella vita di ogni donna. Molte sono le modificazioni che questo evento apporta nel corpo femminile: aumento di peso, nausee, spostamento del baricentro, alterazioni ormonali, gonfiore, lombalgia, ma anche pelle luminosa, capelli lucenti e la gioia di accogliere e sentire crescere dentro di sé una nuova vita.

Quante donne sono però consapevoli di quello che succede al proprio pavimento pelvico nel corso di gravidanza e parto?
Il pavimento pelvico è un complesso sistema neuro-muscolo-fasciale che chiude in basso la cavità addominale, si estende dal pube fino a sacro e coccige e svolge una triplice funzione di contenimento della pressione intraddominale, di sostegno e di sospensione degli organi pelvici, quindi, utero, vescica e tratto terminale dell' intestino.

Questa struttura può andare in disfunzione e ciò si traduce in prolasso degli organi pelvici, incontinenza urinaria e/o fecale, dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali) e dolore pelvico cronico.
Tutte queste situazioni trovano il loro esordio nelle alterazioni e nell' indebolimento delle strutture muscolari e fasciali del pavimento pelvico, che si verificano lungo tutto l' arco biologico della vita della donna, ma gravidanza e parto rappresentano due eventi causali estremamente importanti.
La gravidanza e, soprattutto, il parto hanno una fondamentale influenza sull' anatomia e sulla fisiologia delle strutture perineali.
Ogni anno milioni di donne manifestano una disfunzione perineale legata al parto che, se non affrontata nella maniera opportuna, può tradursi in patologia ingravescente, con conseguenze altamente impattanti sulla qualità della vita.

ORIGINE DEL DANNO PERINEALE

I principali meccanismi del danno al pavimento pelvico correlato a gravidanza e parto sono tre:

  • trauma meccanico diretto sulla muscolatura;

  • danno neurologico a carico dei nervi del pavimento pelvico;

  • lesione connettivo-fasciale con conseguente “sfiancamento” dello hiatus uro-genitale.

Durante la gravidanza si verifica una situazione pelvi-perineale sfavorevole per il corretto equilibrio di contrazione-rilasciamento del muscolo elevatore dell'ano: ciò è conseguenza dell' aumento di peso dell' utero gravidico e del considerevole aumento di pressione intraddominale diretta sullo hiatus uro-genitale, correlato inoltre all' iperlordosi tipica della donna gravida.

Da ciò deriva una continua ed intensa pressione focalizzata su un' area debole, quale il perineo anteriore.
Altro momento impegnativo per il pavimento pelvico è rappresentato dal travaglio e dal periodo espulsivo, quindi la nascita del neonato.

Il trauma del parto si traduce sul pavimento pelvico attraverso vari meccanismi: danno ischemico per compressione vascolare, un danno muscolare e connettivale diretto per lacerazione e un danno muscolare indiretto indotto dalla “neuropatia ostetrica”, condizione per cui si intende la sofferenza del nervo pelvico.
Il danno sulle strutture connettivali, rappresentati da fasce e legamenti che sostengono gli organi pelvici, che aumenta con le gravidanze successive, diventa concausa della comparsa di prolasso degli organi pelvici in una fase successiva della vita di una donna: la menopausa.

Sono stati evidenziati diversi fattori di rischio per danno perineale da parto: gravidanze multiple, parto operativo con forcipe o ventosa, rotazione sacrale dell' occipite, prolungamento del periodo espulsivo in corso di travaglio, episiotomia, lacerazioni perineali e macrosomia (peso del neonato superiore a 4000g).
Per quanto riguarda il taglio cesareo, esso non protegge il pavimento pelvico; permette di evitare le conseguenze legate a parti operativi e lacerazioni se è programmato e non se viene eseguito in corso di travaglio, ma le conseguenze perineali legate al peso dell' utero gravidico e la pressione intraddominale sono esattamente le stesse.

DISFUNZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO

Lo sfiancamento e il trauma della muscolatura perineale in seguito a gravidanza e parto può tradursi in incontinenza urinaria, predisposizione al prolasso, ma anche dolore pelvico cronico, che può persistere fino a 6 mesi dal parto, associato a dispareunia.
L' incontinenza urinaria può essere distinta in tre tipologie:

  • da stress: quando le perdite indesiderate si presentano a seguito di uno sforzo che può essere rappresentato da semplici passaggi di posizione (incontinenza severa), starnuti, colpi di tosse o risate (incontinenza moderata) o sollevamento di pesi, corsa e fare le scale (incontinenza lieve);

  • da urgenza: quando le perdite indesiderate si presentano a seguito dell' impossibilità di procrastinare o di gestire lo stimolo minzionale;

  • mista: dovuta alla combinazione delle due situazioni precedenti.

Il prolasso consiste nelle ridiscesa degli organi pelvici, rappresentati da utero, vescica e retto e può essere distinto in 3 gradi, a seconda della sua gravità. Un prolasso di primo grado, quindi lieve, risponde adeguatamente alla terapia riabilitativa, mentre prolassi di grado avanzato hanno un' indicazione chirurgica, pertanto, in quei casi la riabilitazione rappresenta una forma di preparazione all' intervento e viene prescritta anche nel recupero del post-operatorio.

RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO

I momenti salienti in cui è consigliato intervenire a livello riabilitativo sono: la gravidanza a scopo preventivo e post-partum e puerperio a scopo terapeutico.
Essenziale risulta l' approccio al pavimento pelvico già durante la gravidanza; imparare a conoscere questa parte corporea, prenderne coscienza e prepararla al meglio all' evento del parto.

Effettuare con la giusta frequenza dei massaggi della zona interessata, anche facendosi aiutare dal partner, aiuta a mantenere un pavimento pelvico elastico, in modo da ridurre il rischio di lacerazioni e ricorso ad episiotomia. A ciò vanno associati esercizi mirati di respirazione con reclutamento attivo della muscolatura del pavimento pelvico, in varie posizioni e per 10 minuti al giorno. A questo proposito sarebbe utile integrare ad un corso preparto anche il consulto con una fisioterapista specializzata, in modo da essere seguite al meglio nell' accompagnamento alla nascita.

Il trattamento riabilitativo che, invece, avviene dopo il parto, comincia con un'attenta e accurata valutazione eseguita dalla fisioterapista e il trattamento non comincia prima dei 2 mesi dal parto, dato che è assolutamente necessario che la donna recuperi al meglio le forze ed inoltre disfunzioni perineali che si presentano in quel periodo potrebbero essere transitore; se persistono oltre i due mesi, comincia il percorso di riabilitazione.

Una volta evidenziati segni e sintomi, comincerà il trattamento individuale e focalizzato sul raggiungimento degli obiettivi.
La prima fase del trattamento consiste nella presa di coscienza della zona perineale e nell' apprendimento motorio della sua attivazione. Segue la fase di chinesiterapia pelvi-perineale, con gli esercizi di Kegel che consistono in esercizi di contrazione e rilasciamento della muscolatura perineale, associati ad un' adeguata respirazione ed eseguiti in posizioni differenti. Infine, comincia la fase più delicata, quella della rieducazione funzionale, in cui la donna dovrà imparare ad attivare la muscolatura nel modo più corretto a seconda della problematica presentata.

Appare quindi necessario integrare la prevenzione e la cura del pavimento pelvico al percorso della gravidanza, in modo da migliorare la dinamica del parto e la qualità della vita di ogni neomamma.

Dott.ssa Francesca Lepre
Ostetrica e Fisioterapista
Physiolab Roma